Premessa
La stereotassi ( dal Greco :" disposizione spaziale ") è una "mentalità" chirurgica, piuttosto che una tecnica. Applicata, dopo l'introduzione delle metodiche computerizzate di imaging, a vari settori della chirurgia ( biopsia di masse toraciche e addominali profonde, di noduli mammari non palpabili ecc. ), la stereotassi nacque in ambito neurochirurgico, circa 90 anni fa. Essa sfrutta i rapporti tra lo spazio tridimensionale occupato da strutture o lesioni intracraniche e un sistema esterno di riferimento, al fine di guidare con precisione strumenti di vario tipo su bersagli (" target ") prestabiliti.
L'intenzione dell'ideatore della radioterapia stereotassica, dottor Leksell, era di utilizzare la metodica anche in campo terapeutico, al fine di colpire le cellule neoplastiche con dosi altissime di radiazioni, salvaguardando al contempo i tessuti sani circostanti. Per arrivare a tanto si è dovuto però aspettare l'avvento dei primi acceleratori lineari, alla fine degli anni Sessanta, e i loro successivi affinamenti tecnologici negli anni Ottanta: ecco allora che in poli di ricerca come Boston negli Stati Uniti, e Vicenza in Italia, viene sviluppata la tecnica di irradiazione stereotassica mediante acceleratore lineare.

Tc pre terapia

Tc post terapia

Metodica
La metodica si basa sull'utilizzo di particolari dispositivi meccanici, detti caschi, costituiti da un telaio metallico (" frame ") che viene fissato al cranio del paziente, così da poter raggiungere un target situato nel suo interno e definito spazialmente da una terna di coordinate.
Utilizzata anche per patologie non tumorali (come angiomi, aneurismi, malformazioni), la radioterapia stereotassica è diventata un trattamento di elezione per numerose neoplasie cerebrali grazie ai suoi innegabili vantaggi.
L'apparecchio stereotassico di Leksell consta di un casco che viene rigidamente applicato al cranio del paziente, mediante viti che penetrano nel tavolato esterno. Nel casco vengono inseriti dei reperti radio-opachi o paramagnetici che in TC e, rispettivamente, in RM, consentono di definire uno spazio tridimensionale in cui, mediante tre coordinate cartesiane ortogonali, X ( piano assiale ), Y ( piano sagittale ), Z ( piano coronale ), si può identificare qualsiasi punto. Ricavate le coordinate del bersaglio, questo può essere raggiunto da qualsivoglia angolazione o incidenza. Il casco stereotassico serve quindi, per localizzare con precisione la massa tumorale intracranica e, successivamente, consente di far arrivare perfettamente a bersaglio le radiazioni emesse dall'acceleratore lineare ad esso solidale
I primi interventi sono stati eseguiti su lesioni molto piccole e profonde, non aggredibili chirurgicamente, come lesioni vascolari. Poi, negli stessi centri si è tentato con successo di intervenire su lesioni più grandi, fino a 3 centimetri o più di diametro, come possono essere spesso tumori cerebrali e focolai di metastasi intracranica.

Sistema di immobilizzazione

Invasivo

Non invasivo

Recentissima è l' introduzione di sistemi stereotassici che utilizzano dispositivi. di immobilizzazioni non invasivi (Stereotactic Relocatable Frame). Questo sistema non-invasivo, da noi usato da circa 2 anni, fornisce la localizzazione stereotassica, immobilizzazione e la precisione richiesta per le tecniche di radiochirurgia. Il sistema fa corpo con la struttura (casco) con possibilità adattabili di livellamento del capo per l'allineamento preciso del laser e il posizionamento della sede all'isocentro dell'acceleratore lineare. Esso consiste in due braccetti (hydraulic arms) costruiti con tre giunzioni capaci di muoversi. Dunque il morso può essere spostato quasi in ogni posizione consentendo una comoda e fissa posizione del paziente. L'aspetto di questo sistema di immobilizzazione è quello di un morso e da questo prende il nome Mouth piece. Con esso viene riprodotto con un'apposita pasta (dental impression material) il calco dentario del paziente. In aggiunta si posiziona sul viso del paziente una maschera termoplastica che fa da calco ai contorni del capo e del viso, facilitando la completa immobilizzazione e riproducibilità millimetrica al trattamento.

Fasi della terapia
Ad un paziente sottoposto a radioterapia stereotassica viene prima di tutto applicato il casco stereotassico, collocato sulla teca cranica con un'anestesia locale: non si avverte alcun dolore.

Vengono eseguiti esami come TAC, RMN, angiografia che servono a localizzare, diagnosticare e misurare la massa neoplastica.

Poi, nei reparti di fisica sanitaria e di radioterapia viene prefigurato al computer il trattamento che si andrà a fare.
La terapia prevede un movimento coordinato dell'acceleratore lineare rispetto al lettino di terapia.
L'applicazione delle ricostruzioni volumetriche computerizzate in TC e RM, ha consentito di simulare i vari approcci chirurgici, valutando le vie migliori per raggiungere un qualsivoglia target, visualizzando le strutture nervose e vascolari da attraversare o da evitare; si arriva, oltre che a simulare, a programmare l'intervento e a eseguirlo.

Infine l'applicazione vera e propria: disposto sul lettino, con il casco ben centrato, il paziente viene irradiato per 15-20 minuti, con la fonte di radiazione che ruota secondo uno schema prefissato, in modo tale che i raggi arrivino sul bersaglio tumorale da più punti diversi della teca cranica, seguendo quindi percorsi ogni volta differenti, così da incidere il meno possibile i tessuti sani.

Conclusioni

La radiochirurgia è impiegata nel trattamento incruento di:
-malformazioni artero-venose; piccole neoplasie benigne di difficile raggiungimento e asportazione ( neurinomi dell' acustico, meningiomi della base cranica, pinealomi );
-metastasi encefaliche uniche o multiple;
-patologie varie ( talamotomia per il morbo di Parkinson, dolori incoercibili ecc.
La mortalità e la morbilità delle procedure stereotassiche sono molto basse, dell' ordine rispettivamente dell' 1% e 2%, mentre, per confronto, la mortalità della biopsia " free-hand " per neoplasie maligne raggiunge il 13%.
Descritta in maniera così semplice, la radioterapia stereotassica può apparire una tecnica banale: in realtà richiede un alto livello di competenza, grande organizzazione e un approccio rigorosamente interdisciplinare: radioterapisti, fisici sanitari, neuroradiologi e neurochirurghi agiscono a stretto contatto di gomito.

Dose rilasciata con fasci conformazionali

Dose rilasciata con arcoterapia

Risultato della distribuzione 3D

Nella radioterapia stereotassica può sufficiente una sola seduta o è necessario frazionare la dose erogata in più sedute. Il grosso passo avanti è che in questo modo è possibile intervenire su masse neoplastiche profonde, prima irraggiungibili con il bisturi, a causa del rischio di lesionare importanti aree cerebrali limitrofe e, ancora, si possono curare tumori a lenta crescita, che non raggiungono grosse dimensioni e che sono quindi difficili da trattare con la chirurgia. Con la radioterapia stereotassica diventa possibile curare il "molto piccolo" e il "molto profondo".
Ma anche sulle masse di dimensioni più grosse la nuova tecnica può essere applicata, in coazione con il neurochirurgo: se quest'ultimo toglie ciò che può da un tumore di grosse dimensioni, poi può intervenire la radioterapia stereotassica là dove il bisturi potrebbe invece provocare danno. Miglioramenti nella tecnica e nella precisione di intervento, potrebbero in un futuro a medio termine non rendere del tutto inappropriata l'ipotesi di estendere questa terapia ad altri tipi di tumore, come quelli del torace e dell'addome.